關(guān)于印發(fā)《關(guān)于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）制度的實(shí)施意見》的通知

發(fā)布部門:

發(fā)布文號(hào): 滬醫(yī)保[2003]88號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為了保障職工基本醫(yī)療，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)管理，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）制度，現(xiàn)將《關(guān)于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）制度的實(shí)施意見》印發(fā)給你們，希遵照?qǐng)?zhí)行。

二○○三年九月十二日

關(guān)于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）制度的實(shí)施意見

為了保障職工基本醫(yī)療，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)職工合理就醫(yī)，減少浪費(fèi)，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》）的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）制度提出以下意見：

一、適用對(duì)象及范圍

㈠ 上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）》（以下簡(jiǎn)稱《就醫(yī)記錄冊(cè)》）的適用對(duì)象包括：

1.參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員；

2.參加本市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員和按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員。

3.離休干部、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人。

本意見所指適用對(duì)象統(tǒng)稱參保人員。

㈡ 參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受門診急診或者門診大病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，必須同時(shí)使用《社會(huì)保障卡》（或《社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)專用）》）與《就醫(yī)記錄冊(cè)》。

㈢《就醫(yī)記錄冊(cè)》與《社會(huì)保障卡》（或《社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)專用）》）同時(shí)作為參保人員享受門診急診、門診大病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

二、《就醫(yī)記錄冊(cè)》的發(fā)放、領(lǐng)取

㈠ 參保人員《就醫(yī)記錄冊(cè)》的發(fā)放工作由市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心統(tǒng)一組織實(shí)施。今后新增參保人員的《就醫(yī)記錄冊(cè)》可向所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心領(lǐng)取。

㈡ 享受門診大病醫(yī)療保險(xiǎn)的本市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的在職參保人員，在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心辦理門診大病醫(yī)療登記時(shí)領(lǐng)取《就醫(yī)記錄冊(cè)》。

㈢《就醫(yī)記錄冊(cè)》由參保人員自行保管。

三、參保人員《就醫(yī)記錄冊(cè)》的使用

㈠ 參保人員應(yīng)當(dāng)在門診急診、門診大病就醫(yī)掛號(hào)、診療、付費(fèi)記帳時(shí)主動(dòng)出示和使用《就醫(yī)記錄冊(cè)》，并交醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和經(jīng)治醫(yī)師核驗(yàn)及記錄規(guī)定的內(nèi)容。參保人員應(yīng)當(dāng)使用而未使用《就醫(yī)記錄冊(cè)》所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予記帳，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)算。

㈡ 任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)欤ㄍ扛暮退喉?yè)）、出借《就醫(yī)記錄冊(cè)》。缺頁(yè)或標(biāo)記序號(hào)作廢的《就醫(yī)記錄冊(cè)》無效。

㈢ 參保人員需要換領(lǐng)、重新申領(lǐng)或遺失補(bǔ)領(lǐng)《就醫(yī)記錄冊(cè)》的，可到鄰近區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，并按規(guī)定付費(fèi)。

㈣ 醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)調(diào)查醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參保人員應(yīng)當(dāng)配合并出示《就醫(yī)記錄冊(cè)》。

四、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

㈠ 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)窗口的工作人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的提示，核驗(yàn)參保人員姓名、社會(huì)保障卡號(hào)（或《社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)專用）》卡號(hào)）、《就醫(yī)記錄冊(cè)》的有效序號(hào)，在《就醫(yī)記錄冊(cè)》上記錄醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱和參保人員本次就醫(yī)日期。

㈡ 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)查閱《就醫(yī)記錄冊(cè)》的既往疾病診斷或印象、檢查和用藥等記錄，按照衛(wèi)生行政部門門急診病歷書寫規(guī)定，在《就醫(yī)記錄冊(cè)》上記錄本次就醫(yī)內(nèi)容，包括時(shí)間（急診就醫(yī)記錄就醫(yī)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)、分鐘）、就診主訴、病史、必要的檢查、診斷和治療及處理意見，并簽章。用藥處方、檢查單與《就醫(yī)記錄冊(cè)》記錄必須相符。經(jīng)治醫(yī)師需對(duì)本次就醫(yī)記錄進(jìn)行修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)在修改處簽章。

㈢收費(fèi)窗口工作人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)《就醫(yī)記錄冊(cè)》和相應(yīng)的處方、檢查單結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

㈣ 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和經(jīng)治醫(yī)師在核驗(yàn)《就醫(yī)記錄冊(cè)》時(shí)，發(fā)現(xiàn)《就醫(yī)記錄冊(cè)》標(biāo)記序號(hào)已經(jīng)作廢的，應(yīng)當(dāng)告知參保人員出示有效的《就醫(yī)記錄冊(cè)》；發(fā)現(xiàn)有冒用、偽造、變?cè)欤ㄍ扛?、撕?yè)）、出借《就醫(yī)記錄冊(cè)》情形的，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可予以扣留，并及時(shí)告知所在區(qū)、縣的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。

㈤ 對(duì)冒用、偽造、變?cè)欤ㄍ扛摹⑺喉?yè)）、出借或使用無效的《就醫(yī)記錄冊(cè)》所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予記帳，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)算。

㈥ 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥若干規(guī)定的通知》（滬醫(yī)?！?001〕92號(hào)）。

五、急診特殊情況處理

參保人員在急診就醫(yī)時(shí)未帶《就醫(yī)記錄冊(cè)》的，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用《醫(yī)保急診就醫(yī)記錄附頁(yè)》（以下簡(jiǎn)稱《記錄冊(cè)附頁(yè)》），并加蓋醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診專用章，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在《記錄冊(cè)附頁(yè)》上按規(guī)定要求記錄本次就醫(yī)的內(nèi)容并簽章。

此次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員現(xiàn)金支付，事后憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、《就醫(yī)記錄冊(cè)》和《記錄冊(cè)附頁(yè)》向區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

㈠ 區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為換領(lǐng)、重新申領(lǐng)或遺失補(bǔ)領(lǐng)《就醫(yī)記錄冊(cè)》的參保人員辦理《就醫(yī)記錄冊(cè)》。參保人員重新申領(lǐng)、遺失補(bǔ)領(lǐng)《就醫(yī)記錄冊(cè)》的，區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定收費(fèi)。

㈡ 區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員辦理急診特殊情況醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)《就醫(yī)記錄冊(cè)》、《記錄冊(cè)附頁(yè)》及醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)上的報(bào)銷項(xiàng)目，報(bào)銷符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷后應(yīng)當(dāng)將《記錄冊(cè)附頁(yè)》粘貼在《就醫(yī)記錄冊(cè)》上。

㈢ 區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)《就醫(yī)記錄冊(cè)》有變?cè)欤ㄍ扛摹⑺喉?yè)）的，應(yīng)當(dāng)要求參保人員重新申領(lǐng)《就醫(yī)記錄冊(cè)》；發(fā)現(xiàn)《就醫(yī)記錄冊(cè)》標(biāo)記序號(hào)已經(jīng)作廢的，應(yīng)當(dāng)告知參保人員出示有效的《就醫(yī)記錄冊(cè)》；發(fā)現(xiàn)有冒用、偽造、變?cè)欤ㄍ扛?、撕?yè)）、出借《就醫(yī)記錄冊(cè)》情形的，應(yīng)當(dāng)予以扣留，并及時(shí)告知所在區(qū)、縣的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，按照有關(guān)規(guī)定予以查處。

七、行政管理部門管理

㈠《就醫(yī)記錄冊(cè)》作為門急診病歷，納入衛(wèi)生行政管理；同時(shí)作為參保人員享受門診急診、門診大病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，納入醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理?！毒歪t(yī)記錄冊(cè)》由市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險(xiǎn)局統(tǒng)一監(jiān)制，并組織實(shí)施。

㈡ 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人員使用《就醫(yī)記錄冊(cè)》、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理情況的管理。

㈢ 衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)對(duì)《就醫(yī)記錄冊(cè)》的記錄，按照門急診病歷書寫規(guī)范進(jìn)行管理。

㈣ 衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門應(yīng)對(duì)違反本意見的行為依法進(jìn)行處理。

八、處罰措施

根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下行為給予處罰：

㈠ 參保人員冒用、偽造、變?cè)欤ㄍ扛?、撕?yè)）、出借《就醫(yī)記錄冊(cè)》行為，經(jīng)查核屬實(shí)的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，并可處以警告、100元以上1000元以下罰款。使用無效的《就醫(yī)記錄冊(cè)》，應(yīng)當(dāng)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。

㈡ 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定核驗(yàn)《就醫(yī)記錄冊(cè)》，造成嚴(yán)重失職行為，違反《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第三十條或第三十四條規(guī)定的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，并可處以警告、3000元以上30000元以下罰款。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有不按規(guī)定核驗(yàn)《就醫(yī)記錄冊(cè)》行為的相關(guān)工作人員，可根據(jù)實(shí)際情況給予其相應(yīng)的處理。

九、獎(jiǎng)勵(lì)辦法

對(duì)舉報(bào)冒用、偽造、變?cè)欤ㄍ扛?、撕?yè)）、出借就醫(yī)記錄冊(cè)行為的，或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員扣繳冒用、偽造、變?cè)欤ㄍ扛?、撕?yè)）、出借的《就醫(yī)記錄冊(cè)》，經(jīng)查核屬實(shí)的，可對(duì)舉報(bào)人員、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)辦法另行制定。

十、其他

㈠ 本市離休干部領(lǐng)取、使用《就醫(yī)記錄冊(cè)》辦法另行制定。

㈡ 按規(guī)定應(yīng)當(dāng)使用《就醫(yī)記錄冊(cè)》的參保人員，有下列情形之一的，暫不使用《就醫(yī)記錄冊(cè)》：

1.在醫(yī)保定點(diǎn)精神病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神病一般門診急診醫(yī)療或者門診大病醫(yī)療；

2.在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染?。ǜ窝祝┛七M(jìn)行傳染性病毒性肝炎門診急診醫(yī)療；

3.在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腸道門診（科）進(jìn)行腸道傳染性疾病門診急診醫(yī)療；

4.市醫(yī)療保險(xiǎn)局規(guī)定的其他情形。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政管理部門的管理要求，在暫不使用《就醫(yī)記錄冊(cè)》的參保人員就醫(yī)時(shí)，為其建立相關(guān)的門急診病歷，并按規(guī)定做好就診記錄和病歷保管工作。

十一、施行日期

本意見自二○○三年九月十五日起施行。本市以前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局

上海市衛(wèi)生局

二○○三年六月二十六日

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