事故概況：

　　撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車間，負(fù)責(zé)撫順石化公司腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有人員6名，事發(fā)當(dāng)日出勤人員為趙某和李某。當(dāng)班人員李某在10：00—11：00左右，到儀表車間四樓會(huì)議室(分析班在儀表車間三樓)張貼醫(yī)療報(bào)銷票據(jù)。

　　撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹：

　　丙烯腈裝置采用BP公司專利技術(shù)，以丙烯、氨和壓縮空氣為原材料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由原中石化蘭州設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，1990年11月投產(chǎn)。原設(shè)計(jì)年產(chǎn)丙烯腈5萬噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)規(guī)模9.2萬噸/年。

　　事故經(jīng)過：

　　1.2008年11月6日10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間崗位操作工關(guān)某發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202 PH計(jì)儀表測(cè)量值不準(zhǔn)，打電話向儀表維護(hù)人員報(bào)修，儀表維護(hù)工趙某接電話后于10時(shí)20分到現(xiàn)場(chǎng)查看情況。

　　2.13時(shí)13分，丙烯腈車間崗位人員陳某在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)趙某面向下倒在合成泵房AA-1202 PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)駐廠急救中心進(jìn)行搶救，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效于14時(shí)30分左右死亡。

　　事故原因：

　　(一)直接原因

　　趙某違章操作、長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

　　事故后，調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)用事發(fā)當(dāng)日的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對(duì)事故當(dāng)日有關(guān)人員進(jìn)行詢問調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙某在10時(shí)20分對(duì)AA-1202 PH計(jì)儀表進(jìn)行處理時(shí)導(dǎo)致物料泄漏，瞬間局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。

　　氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特性?？山?jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3(30分鐘)，200mg/m3(10分鐘)，300mg/m3(立即)。

　　(二)管理原因

　　1.趙某違章操作。趙某接到報(bào)修電話后未通知儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨(dú)一人、無人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開工作票，對(duì)合成泵房AA-1202 PH計(jì)儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無人救援。

　　2.作業(yè)單位對(duì)合成泵房?jī)?nèi)AA-1202 PH計(jì)儀表檢修作業(yè)危害識(shí)別不全面，沒有意識(shí)到在該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

　　3.AA-1202 PH計(jì)儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。

　　4.對(duì)煉化板塊今年10月22日下發(fā)的《關(guān)于深入落實(shí)〈集團(tuán)公司反違章禁令〉的通知》落實(shí)不到位，執(zhí)行不嚴(yán)格。