事故概況：

　　2012年6月6日14時左右,由京豐熱電廠聘用的北京路路通保潔服務有限公司保潔工人田愛珍、鄭淑梅、董文彥和桂行君4名人員，到增壓站MCC控制間進行保潔作業(yè)。14時0分25秒，田愛珍打開增壓站MCC控制間門進行入房間，鄭淑梅、董文彥在門外做準備工作，桂行君在增壓站MCC控制間東側(cè)路旁休息，14時02分55秒，增壓站MCC控制間發(fā)生爆燃，爆燃沖擊波將在門外做準備工作的鄭淑梅、董文彥拋至增壓站MCC控制間20余米外路面死亡，室內(nèi)人員田愛珍受重傷。

　　爆燃產(chǎn)生的沖擊波造成增壓站MCC控制間屋頂隆起，四面墻體被炸毀。北側(cè)廠區(qū)鐵制柵欄墻、東側(cè)18米處調(diào)壓增壓站外墻、南側(cè)14米處循環(huán)水PC間外墻、東南側(cè)約60米處的1號發(fā)電機組外墻均不同程度被破壞。啟動鍋爐房與氮氣瓶間隔墻最南端氮氣放散口及上部墻體位置有過火燃燒痕跡。

　　事故救援情況：

　　事故發(fā)生后，太陽宮燃氣熱電有限公司立即開展搶險和滅火工作。市、區(qū)公安、消防、醫(yī)療衛(wèi)生、安全監(jiān)管、城管、質(zhì)監(jiān)等部門和屬地政府以及市燃氣集團接到報警后迅速趕赴現(xiàn)場投入搶險救援工作。北京市公安局迅速抽調(diào)警力，布置警戒，封鎖現(xiàn)場、疏散周邊群眾。市公安局消防局組織總隊特勤大隊、朝陽消防支隊全勤指揮部、左家莊中隊、望京中隊9部消防車63名消防官兵對事故現(xiàn)場開展搜救和滅火工作。市燃氣集團和太陽宮燃氣熱電有限公司緊急關閉了相關燃氣閥門，啟動鍋爐房內(nèi)的火勢得到控制。

　　經(jīng)全力搜救，14時30分，事故現(xiàn)場共發(fā)現(xiàn)2名死亡人員和1名重傷人員，重傷人員被立即送往積水潭醫(yī)院醫(yī)治?，F(xiàn)場搜救工作于19時10分結束。本次事故共造成2人死亡，1人受傷。

　　事故原因：

　　(一)事故直接原因

　　防止天然氣逆流的止回閥損壞失靈;太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部運行丙值巡檢員黃昕違章操作，在實施管線燃氣置換作業(yè)后，未按要求關閉一次閥(截止閥)、二次閥(手動球閥)，致使天然氣逆流至氮氣管線系統(tǒng)，在氮氣瓶間放散，并通過墻體裂縫擴散至增壓站MCC控制間，遇配電柜處點火源發(fā)生爆燃，是造成此次事故的直接原因。

　　(二)事故間接原因

　　太陽宮燃氣熱電有限公司安全管理存在漏洞，對本單位從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，致使作業(yè)人員未能熟練掌握氮氣置換的操作規(guī)程;對燃氣設施的日常巡查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)用于防止天然氣逆流的止回閥失靈的情況;工作票制度管理流于形式，未能認真督促相關人員嚴格按照工作票制度要求到作業(yè)現(xiàn)場實施檢查驗收。

　　(三)事故性質(zhì)

　　鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認定，該起事故是一起由于安全設施損壞和作業(yè)人員違章操作導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　事故措施：

　　該起事故給人民生命財產(chǎn)帶來了巨大損失，社會負面影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結合調(diào)查的情況，針對事故中暴露的問題，對北京太陽宮燃氣熱電有限公司提出如下整改建議措施。

　　(一)組織專業(yè)力量對廠區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)環(huán)節(jié)進行安全預評價，針對生產(chǎn)各環(huán)節(jié)制定有針對性的安全措施。

　　(二)依照國家標準GB26164.1-2010對公司的工作票管理標準重新修訂，同時，舉一反三對公司內(nèi)部其他相關標準進行完善，完善《檢修管理制度》加強廠區(qū)內(nèi)設備的日常巡護保養(yǎng)工作，定期對天然氣系統(tǒng)和與其連接管道上的閥門進行嚴密性試驗。

　　(三)進一步完善監(jiān)護制度和加強企業(yè)安全培訓教育，提高對現(xiàn)場作業(yè)人員管理。