事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

　　2013年10月30日13時(shí)43分左右，出灰工許長(zhǎng)武通過(guò)視頻監(jiān)控觀察選灰倉(cāng)，拉鈴?fù)ㄖ獡旎夜ぞ臀?，先起?dòng)15#立窯出灰機(jī)，后到16#立窯確認(rèn)氣動(dòng)閘板是否打開(kāi)，回來(lái)繼續(xù)觀察15#立窯出灰情況，見(jiàn)南側(cè)口有火星停了出灰機(jī)，然后到北門(mén)手動(dòng)出灰。手動(dòng)出灰后，許長(zhǎng)武關(guān)閉北側(cè)窯門(mén)，但未關(guān)閉15#立窯下小皮帶及氣動(dòng)閘板，未到南側(cè)進(jìn)行確認(rèn)和巡查，直接去16、17#立窯操作出灰。13時(shí)50分，4#線2#皮帶停機(jī)，撿灰工人發(fā)現(xiàn)后，組長(zhǎng)樊翠珍從選灰倉(cāng)下來(lái)查看，途中電話通知班長(zhǎng)楊文如。許長(zhǎng)武發(fā)現(xiàn)停機(jī)后，再次啟動(dòng)2#皮帶機(jī)。因15#立窯南側(cè)出灰口熾熱灰料不斷下落，引燃15#立窯下小皮帶起火，引燃車(chē)間內(nèi)4#線1#皮帶猛烈燃燒，導(dǎo)致3#線1#皮帶和9#立窯下小皮帶著火。9#立窯漏斗倉(cāng)閘板氣缸爆裂，此時(shí)樊翠珍行至出口處，聽(tīng)到“嘭”的聲響，看到火從出灰車(chē)間著出來(lái)，電話再次通知楊文如，并開(kāi)始用滅火器滅火，因火勢(shì)太大，無(wú)法施救，逃出火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)?；饎?shì)蔓延引燃皮帶廊皮帶及彩鋼夾芯板，加之大量紅料沿2#皮帶輸送到2#皮帶機(jī)頭處，致使灰倉(cāng)內(nèi)也出現(xiàn)火情，阻斷從東側(cè)逃生通道，選灰工也相繼從選灰倉(cāng)內(nèi)向皮帶廊西側(cè)下方逃生，終因火勢(shì)蔓延太快，大量有毒煙氣及高溫致皮帶廊內(nèi)5人死亡，2人從窗戶(hù)逃生過(guò)程中，高空墜落后死亡，事故共造成7人死亡。

　　事故救援情況：

　　2013年10月30日14時(shí)08分，承德市公安消防支隊(duì)承德縣大隊(duì)接到群眾電話報(bào)警：位于承德縣甲山鎮(zhèn)黃杖子村承鋼正橋礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司一車(chē)間廠房發(fā)生火災(zāi)。14時(shí)35分，承德縣消防中隊(duì)到達(dá)災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)，救人工作與撲救工作同時(shí)展開(kāi)。15時(shí)20分，西側(cè)皮帶廊北出口3米處的一名被困人員被成功救出，并送往醫(yī)院。15時(shí)45分，西側(cè)皮帶廊南出口8米處的二名被困人員被成功救出，并送往醫(yī)院。15時(shí)55分，在西側(cè)皮帶廊中部距出口9米處的第三名被困人員被救出，并送往醫(yī)院。16點(diǎn)30分，在西側(cè)皮帶廊中部距出口35米處的第四名被困人員被救出，并送往醫(yī)院。16點(diǎn)55分，在西側(cè)皮帶廊中部距出口43米處的第五名被困人員被救出，并送往醫(yī)院。17時(shí)10分，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)已被完全消滅。

　　死亡人員共7人。事故發(fā)生時(shí)， 2名女工從皮帶廊內(nèi)15米高選灰平臺(tái)跳下，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡;其余5名女工在皮帶廊內(nèi)被大量有毒煙氣及高溫至死。

　　(三)事故上報(bào)情況。

　　事故發(fā)生后，企業(yè)及時(shí)向承德縣政府及相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報(bào)告，市、縣政府及安監(jiān)部門(mén)接報(bào)后，按照規(guī)定程序逐級(jí)進(jìn)行了上報(bào)。

　   事故原因和性質(zhì)：

　　(一)事故原因。

　　1、直接原因。

　　15#立窯出灰時(shí)，南側(cè)見(jiàn)紅料后操作工停止出灰機(jī)，未對(duì)出紅料情況確認(rèn)和處理即到北側(cè)摟灰，南側(cè)窯門(mén)內(nèi)柵欄向外側(cè)變形漏料，熾熱紅料通過(guò)未關(guān)閉氣動(dòng)閘板的料斗落至運(yùn)行的15#立窯下小皮帶上，引燃15#立窯下小皮帶，造成火勢(shì)迅速蔓延并產(chǎn)生有毒煙氣，致人員死亡。

　　2、間接原因。

　　(1)承德承鋼正橋開(kāi)發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

　　①企業(yè)安全管理不到位，出灰機(jī)柵欄變形，監(jiān)控設(shè)施損壞，未及時(shí)修理，設(shè)備管理、巡檢、維護(hù)等制度未落實(shí)。

　?、谄髽I(yè)隱患排查不到位，未能及時(shí)排查窯門(mén)內(nèi)欄柵變形、人員違章等安全隱患。

　　③企業(yè)操作規(guī)程不完善，對(duì)操作工開(kāi)機(jī)、運(yùn)行、停機(jī)等工序要求不全面，未起到指導(dǎo)操作工規(guī)范作業(yè)的作用。

　?、芷髽I(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)欄柵變形無(wú)序落料及出灰中紅料下落引發(fā)火災(zāi)危害認(rèn)識(shí)不清;企業(yè)未組織生產(chǎn)火災(zāi)事故應(yīng)急逃生演練，員工不能熟悉掌握火災(zāi)應(yīng)急逃生知識(shí)和技能。

　?、萘⒏G下小皮帶、車(chē)間內(nèi)、皮帶轉(zhuǎn)載處等生產(chǎn)部位監(jiān)控布置不齊全，預(yù)警信息不足。

　?、奁髽I(yè)勞動(dòng)組織不合理，未考慮高空、斜廊等特殊環(huán)境對(duì)作業(yè)人員人身安全的影響，撿灰崗位設(shè)置在高空、斜廊頂端位置的料倉(cāng)口。

　?、咂髽I(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)無(wú)正規(guī)設(shè)計(jì)，皮帶通廊使用了擠塑聚苯板。

　?、嗥髽I(yè)自行對(duì)擴(kuò)建項(xiàng)目進(jìn)行組織施工，施工方與企業(yè)驗(yàn)收后便交付使用，未履行相關(guān)建設(shè)手續(xù)。

　　(2)地方政府職能部門(mén)履職不到位。

　?、俪械驴h住建局，對(duì)該企業(yè)項(xiàng)目建設(shè)未履行建設(shè)審批行為進(jìn)行查處，在手續(xù)不全情況下，補(bǔ)辦施工許可證，且未進(jìn)行竣工驗(yàn)收，對(duì)企業(yè)未經(jīng)驗(yàn)收投入使用的行為未采取相應(yīng)措施。

　?、诔械驴h公安消防大隊(duì)、甲山鎮(zhèn)派出所在日常監(jiān)管中對(duì)企業(yè)未申辦消防設(shè)施設(shè)計(jì)及竣工驗(yàn)收備案情況失察;未對(duì)承鋼正橋礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠進(jìn)行消防檢查。

　?、鄢械驴h安監(jiān)局，在日常監(jiān)管中，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程不適用以及崗位、人員設(shè)置不合理的問(wèn)題監(jiān)督檢查不到位。

　　(3)地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。

　?、偌咨芥?zhèn)黨委、政府，安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)履行不到位。

　?、诔械驴h政府，安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。

　　(二)事故性質(zhì)。

　　通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和專(zhuān)家分析，確認(rèn)該起事故屬于因職工違章作業(yè)、安全生產(chǎn)管理不到位造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　防范及整改措施建議：

　　(一)事故企業(yè)對(duì)現(xiàn)有違規(guī)建設(shè)的生產(chǎn)設(shè)施，聘請(qǐng)有資質(zhì)設(shè)計(jì)單位進(jìn)行全面重新復(fù)核，依規(guī)完善審批備案手續(xù)，進(jìn)行全面隱患排查整治，徹底消除隱患。同時(shí)，加大安全生產(chǎn)投入。

　　1、改進(jìn)生產(chǎn)工藝，加裝機(jī)電設(shè)備聯(lián)鎖及限位。各主要生產(chǎn)環(huán)節(jié)加裝溫度監(jiān)控手段。

　　2、進(jìn)一步建立健全規(guī)章制度，細(xì)化各崗位操作規(guī)程與職責(zé)，規(guī)范設(shè)備檢修和操作。

　　3、合理設(shè)置廠房疏散樓梯，或改變選料崗位作業(yè)位置;

　　4、強(qiáng)化安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行崗位操作規(guī)程和設(shè)備維護(hù)、檢修等各項(xiàng)管理制度。

　　5、加強(qiáng)員工安全知識(shí)培訓(xùn)，制定應(yīng)急預(yù)案并定期組織演練。

　　6、企業(yè)建立重要部位、重要崗位監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，設(shè)置監(jiān)控室，設(shè)定監(jiān)控崗位。

　　(二)承鋼公司加強(qiáng)對(duì)其所有控股企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目履行審批許可手續(xù)情況監(jiān)管，對(duì)不合法的建設(shè)項(xiàng)目要立即停止使用，采取措施進(jìn)行整治，直至取得合法合規(guī)手續(xù)后方可使用。

　　(三)承德縣政府對(duì)全縣所有建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行一次徹底排查，依法依規(guī)進(jìn)行整治，對(duì)未批先建和非法投入使用等行為依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，堅(jiān)決杜絕建設(shè)項(xiàng)目領(lǐng)域的各類(lèi)違法違規(guī)行為。

　　(四)汲取事故教訓(xùn)，全市組織開(kāi)展窯爐、封閉皮帶廊安全隱患專(zhuān)項(xiàng)排查整治行動(dòng)。