10月14日下午，民航局召開緊急安全視頻會(huì)，通報(bào)了“10·11”事故調(diào)查的初步結(jié)論。

通報(bào)稱，這是一起塔臺(tái)管制員遺忘飛機(jī)動(dòng)態(tài)，違反工作標(biāo)準(zhǔn)而造成的人為原因嚴(yán)重事故征候。性質(zhì)極為嚴(yán)重，屬于A類跑道入侵，險(xiǎn)些發(fā)生飛機(jī)相撞。當(dāng)時(shí)兩架飛機(jī)垂直距離僅19米，翼尖距13米，兩機(jī)僅差約三秒就會(huì)發(fā)生碰撞。320機(jī)組果斷處理，操縱正確，避免了一起事故。330機(jī)組接受了穿越跑道的錯(cuò)誤指令后，雖然看到了飛機(jī)起飛，但并未提出質(zhì)疑。

通報(bào)認(rèn)為，管制員違反相關(guān)規(guī)定，盲目指揮，雙崗制責(zé)任落實(shí)不到位;專業(yè)人員資質(zhì)是重中之重，自制能力要跟上;管理手段和工作流程存在問題，要系統(tǒng)思考原因，加以改進(jìn)。

通報(bào)還提到，330機(jī)組存在SOP的問題，觀察不周，不按規(guī)定，關(guān)閉了應(yīng)答機(jī)。帶飛左副駕駛不知道東航穿越跑道程序。沒有交叉檢查，沒有互相證實(shí)。但是機(jī)組沒有機(jī)械聽從塔臺(tái)原地等待命令，加速穿越，避免了兩機(jī)相撞，暴露了訓(xùn)練上的問題。320機(jī)組處理非常到位，臨危決斷，立了大功。副駕駛操縱遲疑，點(diǎn)了一下剎車，機(jī)長(zhǎng)迅速接過操縱，以7.03度/秒的速率，帶桿到機(jī)械止動(dòng)位。

民航局要求空管系統(tǒng)檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否健全;關(guān)鍵崗位人員培訓(xùn)是否嚴(yán)格落實(shí)，資質(zhì)能力和工作作風(fēng)是否符合崗位要求;是否存在超能力運(yùn)行;管制運(yùn)行程序是否合理優(yōu)化;是否存在違章運(yùn)行情況等觸碰紅線的安全失信問題。

從民航局通報(bào)的“10·11”事件調(diào)查的初步結(jié)論看，如果不是A320機(jī)長(zhǎng)果斷處置，同屬于中國(guó)東方航空公司的A320和A330兩架飛機(jī)險(xiǎn)些發(fā)生相撞慘劇。

15日，據(jù)多位知情人士透露，僥幸逃過“最黑暗一日”的東航，將對(duì)A320飛機(jī)執(zhí)行MU5643航班的機(jī)長(zhǎng)何超進(jìn)行物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。民航局給予這位機(jī)長(zhǎng)的評(píng)價(jià)是“處理非常到位、正確，臨危決斷，立了大功”。

事件回顧

上海虹橋機(jī)場(chǎng)兩架飛機(jī)險(xiǎn)些相撞

10月11日，東航飛行員準(zhǔn)備駕駛A320飛機(jī)執(zhí)行MU5643航班，由上海虹橋起飛，將147名旅客送往天津。11點(diǎn)54分，飛機(jī)在晚點(diǎn)了19分鐘后，接到塔臺(tái)指令滑出。12點(diǎn)03分，塔臺(tái)指揮飛機(jī)進(jìn)跑道36L，機(jī)組在執(zhí)行完起飛前檢查單之后進(jìn)跑道。12點(diǎn)04分，塔臺(tái)指揮：跑道36L，可以起飛。

然而，就在飛機(jī)滑跑速度達(dá)到110節(jié)(每小時(shí)200公里)左右時(shí)，機(jī)長(zhǎng)突然發(fā)現(xiàn)有一架A330正準(zhǔn)備橫穿36L跑道，在立即讓“中間座”詢問塔臺(tái)時(shí)，機(jī)長(zhǎng)觀察并確認(rèn)該A330飛機(jī)確實(shí)是在穿越跑道，此時(shí)副駕駛曾輕點(diǎn)剎車。飛機(jī)速度已達(dá)130節(jié)(每小時(shí)240公里)，千鈞一發(fā)的時(shí)刻，飛機(jī)速度已接近抬輪速度，加速起飛才可能避免相撞，機(jī)長(zhǎng)最終決定以最大推力帶桿起飛。

東航MU5106航班載著266名旅客從北京飛抵上海，得到空管指令穿越跑道前往航站樓?？俊＞驮诖┰?6L跑道過程中，MU5106航班機(jī)組也發(fā)現(xiàn)有飛機(jī)正在滑跑起飛，立即加速滑行以盡快脫離跑道。最終，東航A320飛機(jī)從A330上空飛越。后續(xù)飛行正常，413名旅客與26名機(jī)組成員成功脫險(xiǎn)。

初步結(jié)論

塔臺(tái)管制員失誤造成“A類跑道侵入”

事發(fā)后，由中國(guó)民用航空局、民航華東地區(qū)管理局共同組成的調(diào)查組，分別對(duì)事發(fā)相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查問詢，調(diào)取通話錄音、雷達(dá)錄像，并對(duì)兩架涉事飛機(jī)的飛行數(shù)據(jù)記錄器、駕駛艙語音記錄器進(jìn)行了譯碼。經(jīng)調(diào)查組連夜調(diào)查，初步判斷，該事件是一起因塔臺(tái)管制員指揮失誤造成跑道侵入的不安全事件。

10月14日下午，民航局召開緊急安全視頻會(huì)，通報(bào)了“10·11”事故調(diào)查的初步結(jié)論。這是一起塔臺(tái)管制員遺忘飛機(jī)動(dòng)態(tài)、違反工作標(biāo)準(zhǔn)造成的人為原因嚴(yán)重事故征候。事故中兩架飛機(jī)垂直距離最短僅19米，翼尖距13米。

通報(bào)提到，A330機(jī)組存在觀察不周，不按規(guī)定，關(guān)閉了應(yīng)答機(jī)的問題。帶飛左副駕駛不知道東航穿越跑道程序。沒有交叉檢查，沒有互相證實(shí)。但是機(jī)組沒有機(jī)械聽從塔臺(tái)原地等待命令，加速穿越，避免了兩機(jī)相撞。A320機(jī)組處理非常到位，臨危決斷，立了大功。副駕駛操縱遲疑，點(diǎn)了一下剎車，機(jī)長(zhǎng)迅速接過操縱，以7.03度/秒的速率，帶桿到機(jī)械止動(dòng)位。據(jù)測(cè)算，兩架飛機(jī)只差3秒就相撞。

民航局認(rèn)為，“10·11”事件屬于A類跑道侵入(間隔減小以至于雙方必須采取極度措施，勉強(qiáng)避免碰撞發(fā)生的跑道侵入)，性質(zhì)極為嚴(yán)重;A320機(jī)組在本次事件中，“處理非常到位、正確，臨危決斷，立了大功?！?

東方航空工作人員向媒體透露，東航目前暫無向塔臺(tái)方追責(zé)的打算。對(duì)避免慘劇釀成的A320客機(jī)機(jī)長(zhǎng)，東航擬進(jìn)行物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

專家分析

沒有任何一起事故是獨(dú)立因素構(gòu)成的

民航總局給出的事故調(diào)查說明中，雙崗制落實(shí)不到位恰恰被重點(diǎn)提出?！逗娇罩R(shí)》雜志主編王亞男解釋說，我國(guó)的塔臺(tái)管制員實(shí)施雙崗制，一個(gè)人發(fā)出指令另一個(gè)人要負(fù)責(zé)監(jiān)督，兩個(gè)人共同來決策。在這次事件中，很有可能就是雙崗制的流程沒有履行到位。

從民航局的初步調(diào)查結(jié)論看，塔臺(tái)空管并不是唯一的責(zé)任方。A330機(jī)組同樣存在觀察不周、關(guān)閉應(yīng)答機(jī)等問題。

王亞男解讀說，沒有任何一起事故的征候是獨(dú)立因素構(gòu)成的，比如穿越跑道那架A330飛機(jī)在穿越之前，機(jī)組可能沒有仔細(xì)觀察跑道，否則一定會(huì)發(fā)現(xiàn)有另外一架飛機(jī)，已進(jìn)入滑行姿態(tài)。還有一種說法，機(jī)組關(guān)閉了應(yīng)答機(jī)或者是其他因素，沒有及時(shí)顯示在空管人員的顯示屏上，所以可能導(dǎo)致空管人員沒有及時(shí)監(jiān)控到，造成指令的偏差。

人物

技術(shù)精湛的何機(jī)長(zhǎng)

民航局公布調(diào)查結(jié)果后，網(wǎng)友們紛紛稱贊A320機(jī)長(zhǎng)，“機(jī)長(zhǎng)威武”、“機(jī)長(zhǎng)果斷”。同時(shí)，有網(wǎng)友爆出機(jī)長(zhǎng)的名字，且有多名新浪微博認(rèn)證為東方航空的職員也證實(shí)了，這位英雄機(jī)長(zhǎng)的名字叫何超。

上海國(guó)際機(jī)場(chǎng)地面服務(wù)有限公司紀(jì)委書記告訴記者，據(jù)他了解，何機(jī)長(zhǎng)不僅技術(shù)精湛，且愛心滿滿，經(jīng)?？赐颇洗笊降暮⒆觽?，曾把自己的肩章和航徽送給孩子們。據(jù)中國(guó)東方航空集團(tuán)公司團(tuán)委發(fā)表的飛行部“愛在東航”活動(dòng)總結(jié)中提到，上海飛行部四部二分部副中隊(duì)長(zhǎng)何超曾在9月21日與公司幾位代表一起，到勐勐鎮(zhèn)千蚌村千蚌完小看望過千蚌完小的孩子們。

記者通過搜索發(fā)現(xiàn)，何超機(jī)長(zhǎng)的名字曾在2014年8月份東航上海飛行部旺季保障總結(jié)的報(bào)道中出現(xiàn)過。報(bào)道中寫道，何超與機(jī)組成員在惡劣天氣的影響下，為了保障航班運(yùn)輸，克服連續(xù)艱辛的飛行后，再次頑強(qiáng)地投入到新的航班任務(wù)中。

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