[案情]

1985年7月31日上午10時(shí)30分許，患者金××(男，九歲)由其父陪同來(lái)龍去脈到××市鐵西衛(wèi)生院看病。據(jù)其父訴述：當(dāng)日金××在上午十時(shí)左右有點(diǎn)頭痛，不拉肚子。到醫(yī)院后由孫×醫(yī)師接診。據(jù)孫×供述：當(dāng)時(shí)小孩是以肚子痛為主訴來(lái)看病的，測(cè)量了體溫為36℃，發(fā)現(xiàn)扁桃體紅腫，然后檢查到左下腹有壓痛，便診斷為①扁桃體炎。②腸炎。因當(dāng)時(shí)小孩無(wú)使。故未作大便檢查。藥方上開(kāi)了下列藥物：

1.慶大霉素 4支×3 加25%葡萄注射液20mⅠ×3 一日一次 靜注

2.強(qiáng)力助長(zhǎng)晶 5包 一日三次 口服

3.復(fù)方面軍新諾明1.0×8(16片)0.3 一日三次 口服

在注射太大霉素(16萬(wàn)單位，加25%葡萄糖注射液20mⅠ靜推)時(shí)，小孩有輕微抖動(dòng)。注射后小孩由其父抱回離院約三米遠(yuǎn)的奶奶家，到那里后小孩全世界身抽搐、牙關(guān)緊咬。其父立即抱回衛(wèi)生院，護(hù)士給他灌了一些糖水，發(fā)現(xiàn)小孩吐血、大小失便失禁。后被急送至市中心醫(yī)院，搶救后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，小防已出現(xiàn)錯(cuò)迷。體溫達(dá)41.5℃，血壓40/0mmHg. 于當(dāng)日下午由救護(hù)車轉(zhuǎn)送到市傳染病院，中途小孩一度出其不意現(xiàn)呼吸表淺，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)。到傳染病院后搶救無(wú)效，于8月1日上午10時(shí)35分死亡。

(一)市中心醫(yī)院病歷摘抄

1985年7月31日12時(shí)45分入院。主訴：腹瀉1天，粘液便，腹軟，發(fā)燒。來(lái)院時(shí)意識(shí)不清，口唇發(fā)紺，末指發(fā)涼。腹瀉2次，1天，稀薄，粘液便。有里急后重及腹痛。體檢：41.5℃，脈率164/分，血壓40/mmHg.雙肺音粗。休克貌，面灰暗，周身呈大理石花紋。初步診斷：中毒型痢疾(休克型和腦水腫型)。

搶救措施： 物理降溫，吸氧、地塞米松、苯海拉明、安定、甘露醇、氨卡青霉素。

(二)市傳染病院病歷摘抄，患兒心進(jìn)食西瓜為誘因，發(fā)燒1天，腹瀉2次。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院靜推慶大霉素16萬(wàn)u加葡萄糖20mI，注射后約10分鐘，患者出現(xiàn)寒顫、抽搐，嘔吐3次，送中心醫(yī)院時(shí)BP40/OmmHg，意識(shí)不清。搶救后轉(zhuǎn)眼來(lái)我院。陷查時(shí)節(jié)體：全溫39℃，深昏學(xué)狀態(tài)，面色蒼白，窩凹院入，壓眶反射消失，光反應(yīng)遲純，血壓90/70mmHg.初步診斷：爭(zhēng)性細(xì)菌性痢疾;嚴(yán)重藥物反應(yīng)全并休克、腦水腫、胃出血中毒性痢疾待除外。治療： ①抗菌、靜點(diǎn)氨芐3.0g;②糾酸擴(kuò)客、抗客、抗休克。入院后，患兒一直處于深昏迷神志不清，頻繁抽搐。血壓80/50～70/30mmHg波動(dòng)，病情經(jīng)搶救。呼吸三聯(lián)針，心跳三聯(lián)針，于85年8月1日上午八時(shí)口吐鮮血15Mi，心跳呼吸停止。最后診斷：①急性菌痢;②休克、腦水腫;③胃粘膜出血。

化驗(yàn)：血常規(guī)：紅細(xì)胞450萬(wàn)形態(tài)正常，血紅蛋白13.8g，血小板13萬(wàn)，白細(xì)胞10800，分葉83%，桿狀2%，淋巴15%.出血時(shí)間： 1分，凝血時(shí)間：1分30秒。胃液潛血反尖：++++便培養(yǎng)痢疾菌：(一)化驗(yàn)：血鉀5.1血鈉144.6血氯102.7當(dāng)量/毫升Ca+ 4.7mgCO2結(jié)合力64容積%.

(三)市中心醫(yī)院對(duì)金××的尸體進(jìn)行了解剖，病理診斷：

1.結(jié)腸炎(輕度);

2.肺充血、水腫及輕度肺炎;

3.腦充血、水腫;

4.心腎濁腫、肝脂肪變及部分肝細(xì)胞壞死、腎集合管理型;

5.硬腦膜下腔積血約30ml.

(四)鐵西區(qū)衛(wèi)生局技術(shù)鑒定：

臨床診斷：中毒型痢疾。

死亡原因：中毒型痢疾所致休克、腦水腫(不能排除DIC)。

依據(jù)：

①金××發(fā)病后的臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查及病理解剖結(jié)果符合中毒性痢疾本身的發(fā)展、惡化。

②腦、心、腎、肝、肺等重要臟器損害及化驗(yàn)結(jié)果不符合藥物的過(guò)敏性反應(yīng)及藥物毒性作用。

③用藥后隔數(shù)十分鐘出現(xiàn)的寒顫、高熱，并非藥物引起的熱源反應(yīng)。

(五)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)系作了復(fù)核鑒定：

病理學(xué)診斷：

①急性濾泡性結(jié)腸炎;

②腦水腫、腦出血(多發(fā)小點(diǎn)狀);

③肺多發(fā)、散在微小出血性梗死、血管炎、間質(zhì)性肺炎、肺水腫;

④肝細(xì)胞變性、點(diǎn)灶狀壞死;

⑤脾中央動(dòng)脈、腎入球動(dòng)脈透明變性;

⑥扁桃腺炎;

⑦心外膜、氣管、食管、胃外膜出血。

[處理經(jīng)過(guò)]

動(dòng)物試驗(yàn)：取七只大白鼠。體重在161-444克之間，分四組：第一組1只，尾靜脈注入25%葡萄糖2.0ml;作對(duì)照;第二組1只，按金×× 體重比的慶大霉素量注射慶大霉素(經(jīng)葡萄糖稀釋)，總量為2ml;第三組按第二組的10倍量注射2只大白鼠;第四組四只，兩只按第二組的20倍量，兩只按第二進(jìn)制組的30倍量注射慶大霉素。實(shí)驗(yàn)結(jié)果;一、二組注射后無(wú)異常反應(yīng);第三組注射后出現(xiàn)躁動(dòng)、呼吸困難、死亡。存活動(dòng)物經(jīng)4小時(shí)后用斷髓方式處死。尸檢所見(jiàn)：除1、2組2只動(dòng)物外，都可見(jiàn)心外膜下出血，。肺表面不同程度出血和內(nèi)臟器官淤血等改變，組織切片檢查(HE染色)。用藥組肺臟都有不同程度的相似的改變;①肺內(nèi)小動(dòng)脈、靜脈極度(麻痹性)擴(kuò)張、充血、淤血、淤滯。血管內(nèi)有均質(zhì)物沉積，尤以被膜下微血管內(nèi)均質(zhì)栓為重。②有的肺胸膜均質(zhì)透明變。③肺組織有楔形變色區(qū)。(mallory染色)胸膜下或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)均可見(jiàn)染成紫紅色的均物質(zhì)充塞于微血管，極度擴(kuò)張的小靜脈內(nèi)，充滿RBC，顏色由黃到紅不等。

鑒定結(jié)論：

1.本案病兒生前患有中毒性菌痢(急性濾泡性腸炎、腦水腫)，并可檢見(jiàn)脾中央動(dòng)脈、腎小球入球小動(dòng)脈透明變性，心、氣管、胃、食管外膜少量出血。

2.中毒性菌痢可以引起急死。但本例肺內(nèi)病變，尤其是多發(fā)出血性梗死改變，有與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符合所見(jiàn)，因此，與患者臨床用藥不當(dāng)有關(guān)。即在中毒性菌痢條件下，由于用藥不當(dāng)(藥量偏大，給藥途徑不適)，導(dǎo)致急性肺循環(huán)障礙，細(xì)小動(dòng)脈微血栓形成，微栓塞，多發(fā)微小肺出血性梗死，終于因腦、、肺、心功能停止而死亡。依據(jù)：

(一)死者金××組織切片

心：內(nèi)膜光滑。心肌纖維多數(shù)結(jié)構(gòu)正常，局部有斷裂。心肌間質(zhì)無(wú)明顯炎癥反應(yīng)，未見(jiàn)出血。間質(zhì)血管未見(jiàn)異常。心外膜脂肪組織未見(jiàn)增多，外膜層中為灶性出血。

肺：肺包膜光滑。肺泡間質(zhì)增厚，有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。毛細(xì)胞血管擴(kuò)張充血。肺組織中見(jiàn)多個(gè)灶性出血區(qū)。部分肺泡腔中有均質(zhì)狀紅染物。支氣管上皮有脫落，有的支氣管腔中見(jiàn)大量紅細(xì)胞。小血管腔中有大量紅細(xì)胞聚集成團(tuán)，有的小血管腔中有紅染索染物，呈網(wǎng)狀分布，中間有紅細(xì)胞。有的血管壁內(nèi)膜脫落。在出血區(qū)肌泡壁結(jié)構(gòu)紊亂。細(xì)胞核染色變淡，有的核溶解消失。

肝：包膜光滑無(wú)增厚。肝小葉結(jié)構(gòu)正常，中央靜脈擴(kuò)張，肝細(xì)胞過(guò)結(jié)構(gòu)疏松，部分肝細(xì)胞核消失。多數(shù)肝細(xì)胞漿中出現(xiàn)紅染顆粒 及空泡。匯管區(qū)結(jié)締組織無(wú)增生，有少數(shù)淋巴細(xì)胞分布。

脾：包膜光沒(méi)無(wú)增厚。實(shí)質(zhì)中紅髓擴(kuò)張，白髓縮小。有的脾中央動(dòng)脈壁增厚，并有透明樣變，脾竇擴(kuò)張淤血。

胃：粘膜有脫落，其他各層結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。

食管：粘膜層有未角化的復(fù)層鱗狀上皮覆蓋。固有膜層血管擴(kuò)張充血。粘膜下層食管脾結(jié)構(gòu)不清，核染色變淡。肌層為骨骼肌，排列較紊亂。切片中外膜缺如。

胰：自溶現(xiàn)象明顯，未見(jiàn)出血及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

小腸：上皮有脫落，固有膜層淋巴組織無(wú)明顯增生。粘膜下層、肌層及外膜未見(jiàn)異常。

結(jié)腸：粘膜層上皮及腺上皮細(xì)胞有脫落。固有膜層有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，還有量漿細(xì)胞及單核細(xì)胞。固有膜層有的淋巴濾泡增大，淋巴細(xì)胞增生。粘膜下層有少量淋巴細(xì)胞分布。肌層及外膜未見(jiàn)異常。

腎：包膜光滑。多數(shù)腎小球結(jié)構(gòu)正常，部分腎小球囊腔擴(kuò)張。近曲小管上皮細(xì)胞濁腫。部分細(xì)胞核溶解消失。有的集合管用髓袢腔中有均質(zhì)狀或顆粒紅染物。

腎上腺：被膜組織中有少量紅細(xì)胞分布于血管外。皮質(zhì)各帶排列列異常。細(xì)胞漿呈脫脂現(xiàn)象。髓質(zhì)血管擴(kuò)張淤血，皮髓質(zhì)中未見(jiàn)出血。

扁桃體：鱗狀上皮結(jié)構(gòu)無(wú)異常。血管擴(kuò)張充血，淋巴組織增生，生發(fā)中心擴(kuò)大，其中有中性白細(xì)胞及單核細(xì)胞分布。

胸腺：小葉結(jié)構(gòu)正常。血管擴(kuò)張充血。皮質(zhì)中含有大量淋巴細(xì)胞和上皮性網(wǎng)狀細(xì)胞，髓質(zhì)中可見(jiàn)胸腺小體。

腦：蛛網(wǎng)膜未見(jiàn)增厚，蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張充血。周圍見(jiàn)散在的少量紅細(xì)胞。腦組織結(jié)構(gòu)疏松，腦細(xì)胞及血管周圍間隙增寬，部分間隙中有淡紅色絲狀紅染物。部分神經(jīng)細(xì)胞腫脹，少數(shù)神經(jīng)細(xì)胞核溶解消失侈數(shù)小血管內(nèi)紅細(xì)胞集成團(tuán)。有的小血管腔中見(jiàn)網(wǎng)狀或條狀紅染物。部分神經(jīng)細(xì)胞腫脹，少數(shù)神經(jīng)細(xì)胞核溶解消失。多數(shù)小血管內(nèi)紅細(xì)胞粘集成團(tuán)。有的小血管腔中見(jiàn)網(wǎng)狀或條狀紅染物，中間有紅細(xì)胞和白細(xì)胞。少數(shù)血管周有滲出性出血。

主要組織學(xué)所見(jiàn)的病理診斷：

1.肺：多發(fā)灶性出血，出血區(qū)有壞死灶改變。小血管內(nèi)有血栓形成，肺淤血、水腫、間質(zhì)炎。

2.腦水腫，有滲出出血，個(gè)別小血管內(nèi)有血栓形成。

3，肝細(xì)胞腫濁腫，輕度脂肪變。

4.結(jié)腸炎(輕度)。

5.脾中央動(dòng)脈透明變性。

6.急性扁桃體炎。

7.腎小管變性，集合管中有蛋白管型。

8.心外膜有灶性出血。

(二)送檢動(dòng)物實(shí)驗(yàn)(大鼠)組織切片主要所見(jiàn)：

1.肺多發(fā)灶性出血，出血區(qū)有梗死的早期改變，小血管內(nèi)血栓形成，肺充血水腫。

2.腦水腫，局部灶性出血。

3.肝淤血，細(xì)胞濁腫，有的肝細(xì)胞有壞死早期改變。

4.腎小管濁腫，集合管及腎小管腔中有顆粒管型。

[評(píng)析]

(一)關(guān)于死因。1.根據(jù)案情及病歷記載，金××當(dāng)天十時(shí)左右有點(diǎn)不舒服，去衛(wèi)生院看病。據(jù)孫×后來(lái)補(bǔ)寫的病歷及供述中記載，金××因肚子痛來(lái)看病，體溫36℃，扁桃體紅腫，左下腹有壓痛，神志清。在注射了16萬(wàn)單位慶大霉素后約10分鐘左右就出現(xiàn)全身抽搐、牙關(guān)緊咬，馬上出現(xiàn)吐血、大小便失禁，急送到市中心醫(yī)院時(shí)已昏迷，高熱達(dá)41.5℃。血壓降到40/0mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺音粗，一度出現(xiàn)呼吸表淺。從注射前的輕微癥狀，36℃的體溫發(fā)展到注射后的抽搐、昏迷、高熱等危重狀態(tài)，時(shí)間極短，注射后約10分鐘就迅速出現(xiàn)，1個(gè)小時(shí)內(nèi)已達(dá)豐當(dāng)危重的程度，從這一過(guò)程可以看出發(fā)病與注射在時(shí)間上的關(guān)系，而且這一發(fā)展過(guò)程之迅猛難以用中毒性痢疾來(lái)解釋。

2.根據(jù)臨床病歷記載，金××在注射慶大地霉素10分鐘左右出現(xiàn)了口唇發(fā)紺，以后呼吸一度表淺，后來(lái)出現(xiàn)呼吸暫停，說(shuō)明起病后出現(xiàn)了呼吸衰竭。注射慶大霉素后首先出現(xiàn)抽搐。后雖經(jīng)安定等治療，效果不佳，并且抽搐遍及全身，次數(shù)頻繁。這些表現(xiàn)與目前所記載的慶大霉素的急性毒性作用相符：即抑制呼吸，并對(duì)神經(jīng)肌接頭有阻滯作用及引起全身肌肉痙攣與抽搐。中毒痢疾雖然也能引起高熱、嗜睡昏迷、驚劂及呼吸衰竭，但不論是休克型、腦型還是混合型，都有一個(gè)感染性休克或腦水腫的發(fā)展過(guò)程，而不是以突然全身抽搐為起病表現(xiàn)。

3.根據(jù)文獻(xiàn)記載，使用大劑量慶大霉素可以引起低血鈣。慶大工業(yè)霉素等氨糖類抗菌素能競(jìng)爭(zhēng)抑制鈣離子與生物膜結(jié)合，而活體研究結(jié)果也表明確，氨基糧類抗菌素的急性毒性作用可被氯化鈣減輕。本案中病歷記載金××起病后血鈣值只有4.7毫克，大大低于正常值9-11毫克100毫升血清。這一現(xiàn)象難以用細(xì)菌性痢疾所致來(lái)解釋。而鈣離子的生理功能包括降低神經(jīng)肌肉的興奮性，降低毛細(xì)胞血管壁及細(xì)胞膜的通透性，也是血液凝固過(guò)程中的必需物質(zhì)，因此低血鈣能導(dǎo)致許多生理功能的紊亂，最明顯的表現(xiàn)就是全身抽搐。這與本案中金××的表現(xiàn)也相符。

4.由于慶大霉素在臨床上多用肌注或靜脈滴注，大劑量靜脈推注未見(jiàn)過(guò)報(bào)導(dǎo)，因而也缺少這種用法引起毒性反應(yīng)的病理資料。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)為此而進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)病理診斷也有一定的參考價(jià)值。盡管因?yàn)榉N屬差異及健康狀態(tài)差異等原因，使人和動(dòng)物的致死劑量有所不同，但仍能說(shuō)明大劑量靜推慶大霉素可以引死亡，死前的癥狀和死后病理改變與金××的表現(xiàn)有許多相同之處。尤其肺部的改變，如出血壞死，小血管血壓計(jì)栓，在金××尸體上及實(shí)驗(yàn)大鼠上都能見(jiàn)到。這些改變也難以用中毒性痢疾來(lái)解釋。

5.根據(jù)組織學(xué)檢查所見(jiàn)，金××的結(jié)腸有炎癥反應(yīng)，但病變較輕，不符合典型的細(xì)菌性痢疾的病理改變。結(jié)合死者肺部的間質(zhì)炎，扁桃體炎等病變，說(shuō)明金××體內(nèi)有過(guò)感染，這種感染雖未達(dá)到致命的程度，但能使身體處于應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)外來(lái)侵襲的抵抗力減弱。按切片所見(jiàn)，腸道炎細(xì)胞浸潤(rùn)以淋巴細(xì)胞為主，血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，分類中性白細(xì)胞不多等原因，故可能為腸道病毒感染，但未能做到病原學(xué)檢查予以證實(shí)。

根據(jù)以上分析，我們認(rèn)為金××的死亡是體內(nèi)有感染的基礎(chǔ)上，由于大劑量靜脈推注慶大霉素引起一系列急性毒性作用，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

(二)關(guān)于醫(yī)生的責(zé)任。根據(jù)案性記載，金××當(dāng)時(shí)就診時(shí)癥狀輕微，體溫36℃，經(jīng)治醫(yī)生診斷為：1.扁桃體炎，2.腸炎。這種情況一般不必使用藥典規(guī)定的最大劑量的慶大霉素。醫(yī)生用藥應(yīng)以國(guó)家藥典為根據(jù)，在77年版國(guó)家藥典上，慶大霉素的小孩劑量為3000～5000單位/公斤/日，分2～4次給藥，那么最多每次只能給2.500單位/公斤，按金××25公斤體重計(jì)算，一次給的最大允許劑量為62500單位，而此案中用量為一次用16萬(wàn)單位。是藥典規(guī)定的允許劑量的兩倍多。從其他規(guī)范性的書籍中也未查見(jiàn)如此大劑量的用法。至于用藥品途徑，77年版國(guó)家藥典規(guī)定為靜滴或肌注，其他一些規(guī)范性書籍上也未提到靜脈推注。在84年版《國(guó)家基本藥物》上，明確規(guī)定：“由于本品對(duì)神經(jīng)肌接頭有阻滯作用，故不宜靜脈推注或大劑量快速靜滴，以防呼吸抑制的發(fā)生?！笨紤]到臨床用藥與書本規(guī)定可能存在出入，我們走訪了上海的一些醫(yī)院的臨床醫(yī)生，他們也認(rèn)為慶大霉素不能靜脈搏推注。所以我們認(rèn)為此案中，慶大霉素使用劑量過(guò)大，用藥途徑也是不當(dāng)?shù)摹?

結(jié)論

根據(jù)送檢材料，我們認(rèn)為金××的死亡符合在身體已有一定感染的基礎(chǔ)上，由于慶大霉素使用不當(dāng)(劑量過(guò)大，用藥品途徑不當(dāng))而產(chǎn)生了解急性毒性作用，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。