事故經(jīng)過：

　　2004年6月22日,河南省開封市興化精細(xì)化工廠129名職工到濟(jì)源市旅游，由事先聯(lián)系的明珠島旅行社接待進(jìn)行游覽活動。

　　按照日程安排，興化精細(xì)化工廠全體人員于當(dāng)日16時左右到達(dá)小浪底水庫北岸的濟(jì)源桐樹嶺碼頭。當(dāng)時已在附近岸坡船首抵岸的“明珠島二號”客船搭載65名開封市興化精細(xì)化工廠職工和3名導(dǎo)游后，即向預(yù)定游覽航線開航。留下的64名開封市興化精細(xì)化工廠職工和2名導(dǎo)游于16時45分乘“明珠島一號”客船也沿相同路線航行，該船上還有另外1名散客和1名導(dǎo)游乘坐。此時天氣晴好，有微風(fēng)。

　　17時30分左右，“明珠島二號”抵達(dá)預(yù)定航線的折返點(diǎn)，開始返航。

　　18時左右，返航途中的“明珠島二號”與后出發(fā)的“明珠島一號”相遇，左舷會船駛過。

　　19時30分，“明珠島二號”駕駛員李小會接到管理人員劉東武電話，要他減速等待后面的“明珠島一號”。李小會將船速減至最低(約5公里/時)航行。此時水面開始起風(fēng)，風(fēng)力約3-4級。

　　19時52分左右，在距離桐樹嶺碼頭約7公里處，“明珠島一號”追上“明珠島二號”，從其右舷超過，兩船游客互相招手示意。此時一片強(qiáng)對流云從東南方向刮來，水面降雨界限分明，兩船駕駛員都要求游客進(jìn)入船艙，關(guān)閉窗戶。

　　19時54分左右，風(fēng)雨中的“明珠島二號”為將船舶轉(zhuǎn)向迎風(fēng)方向，駕駛員李小會向右打舵15度左右，同時將兩車加到全速。在這個操作過程中，船舶迅速左傾，向左傾覆，船上69人落水。此后，在短時間內(nèi)有31人從艙內(nèi)逃出，爬上顛覆后仍在漂浮的船底，呼救待援。

　　20時14分左右，一條鐵皮漁船趕到事故地點(diǎn)，救走17名落水人員。剩余14人并加1名后來漂起的人員仍在船底上等待救援。

　　20時34分左右，顛覆的船體右側(cè)翻轉(zhuǎn)，15人再次落水。20時35分左右，“明珠島二號”沉沒。

　　20時40分左右，多艘救助船舶到達(dá)，救起11名落水人員(其中1人已經(jīng)死亡)，另外4人失蹤(后證實死亡)。

　　事故原因：

　　1.這起事故是一起責(zé)任事故。當(dāng)?shù)卦跊]有必要的氣象保證條件下開展水上游覽，并在有關(guān)部門規(guī)定“禁航”時期出航，是造成“明珠島二號”翻沉事故的前提條件。

　　2.事故直接原因：違規(guī)出航遇風(fēng)造成船舶傾覆。

　　3.事故管理原因有：

　　(1)當(dāng)?shù)卦诓痪邆浔匾陌踩Ｕ蠗l件下，開展了小浪底水上游覽項目。因為沒有航行氣象情況通報體系保證，庫區(qū)水面航行船舶不能及時了解天氣變化情況，無法預(yù)先采取安全措施，防止發(fā)生事故。

　　(2)當(dāng)?shù)芈糜喂芾砘靵y，有關(guān)“禁航”的文件沒能傳達(dá)到直接開展活動的各旅行社。

　　(3)當(dāng)?shù)亟煌ê竭\(yùn)管理混亂，政府行政執(zhí)法職能和企業(yè)經(jīng)營管理行為沒有劃清，造成在利益驅(qū)動下不能嚴(yán)格執(zhí)法，“禁航”期間實際沒有停止水上游覽活動。

　　(4)當(dāng)?shù)厮鲜鹿蕬?yīng)急救援體系不健全，反映遲緩，行動不及時，致使事故死亡人員增多。